社会医疗保险IC卡网络管理系统

卫生部领导对我们软件的关心　　　网络结构图　　　医疗保险业务流程图

　　该系统已经在全国医保试点县----广西平南县应用达8年，目前已有广西平南县、容县、凌云县、北流市、河池地区地直机关等单位应用.....

　　本医疗保险IC卡信息系统是在广西平南县医保中心荣获97卫生部科技进步奖《职工社会医疗保障体系研究》的获奖项目基础上编制而成（获奖编号973067），系统框架结构完全符合国务院国发［1998144号文规定，是目前国内医疗保障研究唯一获得国家部级科技进步奖的项目。

　　本系统的显著特点是自动审核诊疗项目和用药、审核用药与疾病是否一致，根据当地政府医疗保险政策法规规定，自动计算出报销全额；本系统采用非实时联网方式拨号交换数据，每个终端年支出联网通讯赛仅100元，比采用实时联网每个终端每年节支电话中继线费3万元，每县（市）以30个终端计年可节支108万元，10年此项节支即达1080万元，十分适合于区县级统筹地区使用。

　　现将本系统的各主要模块功能介绍于后：

　　l、基础数据管理：
　　
　　本模块主要是对单位名称、性质、地址、电话、开户银行、帐号、单位法定代表、经办人，单位总人数，其中在职人数；离退休人数和参保人员个人资料，如姓合；、性别、年龄、工资、人员性质，以及定点医院、定点零售药店等基础数据进行管理，通过本模块及时对单位人员变动、调出调入、死亡等情况进行及时更新，为医疗保险费征缴和医保待遇审
定提供准确数据。

　　2．征费管理：

　　本模块主要是对缴费单位申报表审核后直接录入单位和个人缴费总数额，录入参保总人数和在职退休人数，然后统计缴费情况，列出欠费单位名册，据此推收欠费。以缴费情况控制报销。不缴费系统不予确认报销医疗费。

　　3、划拨个人帐户：

　　本模块根据征缴费处录入的资料重新核对缴费单位数据，重点是核对缴费基数与缴费额，在职人数与退休人员是否一致，如无错误即根据个人帐户划拨比例自动将个人帐户数据划拨入个人帐户，并由各定点单位拨号时将个人帐户数据传递到他的定点医院或零售药店去，等待持卡人前往读卡克值，减少集中到医保中心充值的麻烦。

　　4、IC卡管理：

　　医保中心根据投保单位人数制发IC卡，并根据各人的意愿确定IC卡充值点，核对发卡数量和名册，对失卡者进行挂失，各定点单位拨号交换数据后该卡不能在网络各终端使用。IC卡重新找到时可复效，未按到或损毁则重新补卡，对调出统等地区或死亡者进行退卡退款处理。

　　5、个人帐户就诊管理：

　　持卡人凭卡到自已确定的定点机构划卡充值，凭卡在所有网络终端就诊读卡记帐，各记帐点给予记帐核减IC卡金额，由各终端定期或不定期汇总向医保中心传输各持卡人救费数据，医保中心根据反馈来的数据自动核减个人帐户余额。终端汇总后开具收据向医保中心收费，医保中心据以审核拨款并录入拨款数据，打印对帐单，确保数据准确。

　　6、住院监控管理：

　　住院人员无论在当地、或退休、出差在异地住院必须于入院后48小时内电话将姓名、工作单位、入院时间、治疗医院科室、床号、病种报告医保中心，医保中心登记录入，由系统自动换算出口住院率，生成统计曲线图，根据图示分析，对那一天发病率高，则到医院核对住院情况，防止冒名和挂床住院。对核查出的冒名或挂床者签发拒赔通知书。实施实时监控。

　　7、异地住院报销管理：

　　将所有材料递交医保中心，医保中心根据送来材料编号登记，按）便序审核病历，将审后材料录入计算机，自动输出报销凭证。凡未缴费或出院报销在先，缴费滞后者系统自动控制不予报销。

　　8、住院报销管理：

　　凭卡住院，进行资格审核，凡未缴费者无法登记住院。符合住院资格者由定点医院录入医嘱，系统对诊疗项目、用药自动审核计算报销额和个人负担额，打印各位院报销患者清单，一份交病人，二份医保中心，并凭汇总单一起送交医保中心，医院终端将数据传递医保中心审核。医保抽查病历，扣除不合理开支后对医院拨款。并录入拨款数据，打印结算对帐单。

　　9、药品诊疗项目管理：

　　本系统除根据医保政策设置起付标准，报销比例，最高支付限额外。对什么治疗项目能报销，什么不能报销，按甲、乙类周药目录的具体规定。什么药允许在什么级别医院及什么条件下使用由系统自动执行。

　　10、政策参数管理：

　　本模块根据各地不同时期政策变动而修改参数，让系统自动执行有关政策规定。如年度结束后要采用上一年度的平均工资，则根据统等地区劳动部门发布的平均工资进行修改，使系统自动执行按平均工资计算的起付标准和最高封顶线。政策参数修改由系统设定具有决策权力的人掌握密码。专门负责，无决策权者无权修改。
本系统还设置有统计预测、工伤、生育、离休、残军、副厅以上的特殊人群的保障管理模块。系统经过近8年应用，已经成熟。